Размер:
AAA
Цвет: CCC
Изображения Вкл.Выкл.
Обычная версия сайта
Поиск

Заявление на освидетельствование

Скачать


Руководителю бюро МСЭ № ______ФКУ «ГБ МСЭ по г. СПб»

от _________________________________________________________________

Ф.И.О. заявителя (полностью)

____________________________________________________________________

СНИЛС №          ___________________________________

____________________________________________________________________

(дата, № документа, удостоверяющего личность, дата и место его выдачи)

____________________________________________________________________

Место жительства (пребывания) ________________________________________

____________________________________________________________________

Контактные данные:

д/т ___________________ м/т __________________________________________

адрес  эл. почты______________________________________________________

военнообязанный (-ая)    да / нет  (подчеркнуть)

работаю  да / нет  (подчеркнуть)

 

Заявление

Прошу провести мне  медико-социальную экспертизу  с целью:

                                                 (нужное подчеркнуть, вписать)

-установления группы инвалидности;

-установления категории «ребенок-инвалид»;

-разработки ИПР;

-установления степени утраты профессиональной трудоспособности;

-разработки ПРП;

другое:_____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

 

На хранение, обработку и передачу персональных данных:     согласен                     не согласен (подчеркнуть)

Нуждаюсь в предоставлении услуги по сурдопереводу             (подчеркнуть)

Нуждаюсь в предоставлении услуги по тифлосурдопереводу    (подчеркнуть)

К заявлению прилагаю: направление на медико-социальную экспертизу ___________________________

___________________________________________________________________________________________

указать наименование организации, выдавшей направление, и дату его выдачи

справку об отказе в направлении на МСЭ

акт о несчастном случае на производстве

акт  о расследовании профессионального заболевания

заключение органа госэкспертизы условий труда пострадавшего на производстве

трудовую книжку (заверенную копию)   - для неработающих совершеннолетних граждан

                                                         (нужное подчеркнуть

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(иные документы)

всего   ___________________________  листов.

 

Дата__________________                      Подпись _______________________________

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

заполняется сотрудником учреждения медико-социальной экспертизы

Заявление  принято рег № _________ от _________   

Подпись специалиста ________________________________

Приняты документы, необходимые для предоставления

государственной услуги   рег № _________ от _________   

Подпись специалиста ________________________________

(заполняется в случае отсутствия необходимых документов в день регистрации заявления)