Размер:
AAA
Цвет: CCC
Изображения Вкл.Выкл.
Обычная версия сайта
Поиск

Заявление обжалование бюро ФКУ ГБ МСЭ

Скачать

Рег. № _______ от _________  В  ФКУ «Главное бюро МСЭ по г. Санкт-Петербургу»

от _____________________________________________________

Ф.И.О. заявителя (полностью)

________________________________________________________

Место жительства (пребывания)_____________________

________________________________________________________

Контактные телефоны:

д/т_____________________мобильный___________________

адрес  эл. почты______________________________________

 

Заявление

В связи с несогласием с экспертным решением  бюро МСЭ  №______ФКУ «ГБ МСЭ по г. Санкт-Петербургу» от  «_____» ______________ 20____ г.,  прошу провести мне медико-социальную экспертизу по обжалованию решения бюро.

Я не согласен(-на) с решением:

(нужное подчеркнуть):

 

1. О группе инвалидности
2. О не признании инвалидом
3. О формулировке причины инвалидности
4. О размере степени утраты профессиональной трудоспособности
5. О сроке инвалидности
6. Другое_____________________________________________________________________________________________________

 



Дата__________________                      Подпись ___________________________________