адрес эл. почты______________________________________
Заявление
В связи с несогласием с экспертным решением бюро МСЭ №______ФКУ «ГБ МСЭ по г. Санкт-Петербургу» от «_____» ______________ 20____ г., прошу провести мне медико-социальную экспертизу по обжалованию решения бюро.
Я не согласен(-на) с решением:
(нужное подчеркнуть):
1. О группе инвалидности
2. О не признании инвалидом
3. О формулировке причины инвалидности
4. О размере степени утраты профессиональной трудоспособности
5. О сроке инвалидности
6. Другое_____________________________________________________________________________________________________