Размер:
AAA
Цвет: CCC
Изображения Вкл.Выкл.
Обычная версия сайта
Поиск

Заявление обжалование решения ЭС ГБ МСЭ

Скачать

Рег. № _______ от _________ В  ФГБУ « Федеральное бюро МСЭ» Минтруда России

от ____________________________________________________________

Ф.И.О. заявителя (полностью)

_______________________________________________________________

Место жительства (пребывания)____________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Контактные телефоны:

д/т_____________________мобильный__________________________

адрес  эл. почты_____________________________________________

 

Заявление

В связи с несогласием с  решением экспертного состава  ГБ  №_________ ФКУ «ГБ МСЭ по г. Санкт-Петербургу» Минтруда России от  «_____» ______________ 20____ г.,  прошу провести  мне медико-социальную экспертизу по обжалованию решения Главного бюро.  Я не согласен(-на) с решением:

(нужное подчеркнуть):

1. О группе инвалидности
2. О не признании инвалидом
3. О формулировке причины инвалидности
4. О размере степени утраты профессиональной трудоспособности
5. О сроке инвалидности
6. Другое__________________________________________________________________________________________________


Дата__________________                                                    Подпись ___________________________________